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SCHILDDRÜSENOPERATION: MIT DEM INTRAOPERATIVEN NEUROMONITORING (IONM) REKURRENSPARESEN VERMEIDEN

Kommt es während einer Schilddrüsenoperation zu einem IONM-Signalverlust, sollte der Eingriff besser abgebrochen und gegebenenfalls später fortgesetzt werden. Denn Heidelberger Chirurgen haben in einer aktuellen Studie1) festgestellt, dass Rekurrensparesen bei Fortführen der Operation häufiger auftraten als nach Abbruch des Eingriffs.

Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) ist bei Operationen an der Schilddrüse und den Nebenschilddrüsen eine etablierte Methode. In verschiedenen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass sich dadurch das Risiko von Rekurrensparesen reduzieren lässt. So führt das IONM bei bilateralen Operationen möglicherweise einen Wechsel der Operationsstrategie herbei: Bei einem Signalverlust auf der primären Operationsseite kann der Eingriff abgebrochen und später nach Bestätigung der intakten Funktion der Stimmbänder fortgesetzt werden. Nun wollten Chirurgen aus Heidelberg in einer Analyse klären, ob dieses Vorgehen immer notwendig ist und ob Patienten eine Operation in zwei Schritten akzeptieren.

STANDARDISIERTES VORGEHEN

Die Autoren sammelten Angaben zu allen Schilddrüsenoperationen mit IONM, die in ihrer Abteilung über einen Zeitraum von fast drei Jahren durchgeführt wurden (Januar 2008 bis Oktober 2010). Das IONM erfolgte nach einem Standardprotokoll. Ließ sich intraoperativ auf der primären Seite ein Signalverlust feststellen, wurde der Operateur mit der größten Erfahrung hinzugerufen. Dieser entschied dann, ob der Eingriff fortgeführt oder abgebrochen werden sollte. Bei allen Patienten mit negativem IONM fand postoperativ eine Laryngoskopie statt. Nach voller Wiederherstellung der Stimmbandfunktion erfolgte, sofern indiziert, die zweite Operation.

Für die Analyse galten ein reguläres IONM-Signal ohne Störung der Stimmbandfunktion als richtig positiv und ein Signalverlust mit anschließender Störung der Stimmbandfunktion als richtig negativ. Falsch positiv war daneben ein reguläres IONM-Signal mit Störung der Stimmbandfunktion und falsch negativ ein Signalverlust ohne Störung der Stimmbandfunktion. Eine bleibende Rekurrensparese bestand, wenn die Lähmung über 18 Monate postoperativ anhielt.

Alle Patienten mit falsch positiver, falsch negativer sowie richtig negativer IONM oder zweizeitiger Operation erhielten mindestens ein Jahr nach Entlassung aus dem Krankenhaus einen Fragebogen, der ihre Zufriedenheit auf einer 5-Punkte-Skala erfasste.

Hohe Sensitivität und hohe Spezifität

Insgesamt wurden 2.546 Patienten an der Schilddrüse z.B. aufgrund von Strumen, Karzinomen oder Morbus Basedow operiert. Bei 113 Patienten bzw. 119 von 4.012 Nerven ließ sich eine Störung der Stimmbandfunktion feststellen, darunter 95 richtig negative und 24 falsch positive IONM-Signale. Zu falsch negativen Signalen kam es in 47 Fällen. Somit lagen die Sensitivität mittels IONM-Signalen das postoperative Risiko für eine Rekurrensparese zu erfassen, bei 80% und die Spezifität bei 99%. Der negativ prädiktive Wert betrug 99% und der positiv prädiktive Wert lag bei 68%.

Bei 18 Patienten wurde eine zweite Operation durchgeführt, da im Rahmen des ersten Eingriffs ein Signalverlust auftrat, davon bei neun Patienten mit einem falsch negativen Signal und bei neun Patienten mit einer vorübergehenden Rekurrensparese nach der ersten Operation. Zu einem Abbruch der ersten Operation ohne weiteren Eingriff kam es bei 22 weiteren Patienten. Davon hatten 16 eine temporäre Rekurrenslähmung und zwei eine bleibende.

FORTFÜHREN DER OPERATION TROTZ SIGNALVERLUSTS MIT FOLGEN

Trotz eines negativen IONM-Signals auf der primär operierten Seite wurde bei 24 Patienten entschieden, den Eingriff nicht zu unterbrechen. Postoperativ stellte sich heraus, dass in zehn Fällen das fehlende Signal falsch negativ war. Bei weiteren zehn Patienten kam es unilateralen und bei vier zu  vorübergehenden bilateralen Rekurrensparesen. Wurde dagegen der Eingriff aufgrund des Signalverlusts abgebrochen, trat keine beidseitige Störung der Stimmbandfunktion auf, egal ob eine weitere Operation erfolgte oder nicht. Der Unterschied zu den vier beidseitigen Rekurrensparesen bei Fortführen des Eingriffs war statistisch signifikant (p=0,017).

Neben diesen vier bilateralen Lähmungen hatten weitere 34 Patienten eine unilaterale vorübergehende Rekurrensparese. Ebenfalls vier Patienten wiesen eine bleibende einseitige Lähmung auf. Das entsprach 46 Rekurrensparesen und einer Erholungsrate von 91% (42 von 46 Lähmungen). In der Mehrzahl (bei 35 der 46 Lähmungen, 76%) erfolgte die Erholung innerhalb der ersten sechs Monate nach der Operation. Insgesamt registrierten die Autoren bei 22 Patienten ein falsch negatives IONM-Signal.

HOHE PATIENTENZUFRIEDENHEIT

Insgesamt erwies sich die Zufriedenheit der Patienten als gut. So waren 81% der Patienten mit zweizeitigem operativem Vorgehen sehr zufrieden. Bei kompletter Thyreoidektomie in einer Operation trotz Signalverlusts gaben 62% der Patienten an, sehr zufrieden zu sein. Erfolgte keine weitere Operation, waren 50% der befragten Patienten sehr zufrieden mit der Therapie. Diese Unterschiede in der Patientenzufriedenheit erwiesen sich nicht als signifikant.

Zusammenfassend stellen die Autoren fest, dass abhängig vom Vorgehen nach Signalverlust auf der primär operierten Schilddrüsenseite es zu signifikant unterschiedlichen Raten an beidseitigen Rekurrensparesen kommt, wobei ein Abbruch der Operation mit weniger Nervenläsionen verbunden ist. Daher empfehlen sie, bei Patienten mit negativem IONM-Signal den Eingriff abzubrechen und eventuell zu einem anderen Zeitpunkt fortzusetzen.

1) Melin M et al.: IONM-guided goiter surgery leading tot wo-stage thyroidectomy – indications and results. Langenbecks Arch Surg. 2013;398(3):411-8

Letzte Aktualisierung: 15.08.2018